<html>
<title>Información Básica</title>
<form action="mailto:denidson_17@hotmail.com"method=post enctype="text/plain">
<body bgcolor="606040">
<body text="ffffff">
<center>
<marquee><em><font size="7"><font face="Times New Roman, Times, serif"> <head> Información Básica </head> </font></font></em></marquee>
<strong><em><font face="Times New Roman, Times, serif"><br><br>Nombre y Apellido:<input type="text"name="Nombre"> <input type="text"name="Apellido">
<br><br>Nº de Cédula:<input type="text"name="Cédula">
<br><br>Género:</font></em></strong></font></em></strong>
<input type="radio"name="genero" value="Masculino"checked> Masculino
<input type="radio"name="genero" value="Femenino"> Femenino
<br><br>
<em><strong><font face="Times New Roman, Times, serif">Fecha de Nacimiento:</font></strong></em>
<br><br>Día:
<select name="Día">
<option>01</option>
<option>02</option>
<option>03</option>
<option>04</option>
<option>05</option>
<option>06</option>
<option>07</option>
<option>08</option>
<option>09</option>
<option>10</option>
<option>11</option>
<option>12</option>
<option>13</option>
<option>14</option>
<option>15</option>
<option>16</option>
<option>17</option>
<option>18</option>
<option>19</option>
<option>20</option>
<option>21</option>
<option>22</option>
<option>23</option>
<option>24</option>
<option>25</option>
<option>26</option>
<option>27</option>
<option>28</option>
<option>29</option>
<option>30</option>
<option>31</option>
</select>
Mes:
<select name="Mes">
<option>Enero</option>
<option>Febrero</option>
<option>Marzo</option>
<option>Abril</option>
<option>Mayo</option>
<option>Junio</option>
<option>Julio</option>
<option>Agosto</option>
<option>Septiembre</option>
<option>Octubre</option>
<option>Noviembre</option>
<option>Diciembre</option>
</select>
Año:
<select name="Año">
<option>1980</option>
<option>1981</option>
<option>1982</option>
<option>1983</option>
<option>1984</option>
<option>1985</option>
<option>1986</option>
<option>1987</option>
<option>1988</option>
<option>1989</option>
<option>1990</option>
<option>1991</option>
<option>1992</option>
<option>1993</option>
<option>1994</option>
<option>1995</option>
<option>1996</option>
<option>1997</option>
<option>1998</option>
<option>1999</option>
<option>2000</option>
<option>2001</option>
<option>2002</option>
<option>2003</option>
<option>2004</option>
<option>2005</option>
<option>2006</option>
<option>2007</option>
<option>2008</option>
<option>2009</option>
<option>2010</option>
</select>
<br/><br/><br/>
<input type="submit" value=" Enviar ">
<input type="reset" value= " Reiniciar ">
</center>
</form>
</html>
No hay comentarios:
Publicar un comentario